傷病について(労災と健康保険、雇用保険)

労働

 こんにちは、労務行政書士事務所 三九 です。

 今回は、身近な傷病の判断基準等について簡単なご紹介をしたいと思います。

労働災害(業務災害)

業務災害・複数業務要因災害

業務災害・複数業務要因災害

 労働者災害補償保険法の7条1項1号や2号に求められます。

第七条 この法律による保険給付は、次に掲げる保険給付とする。

 労働者の業務上の負傷、疾病、障害又は死亡(以下「業務災害」という。)に関する保険給付

 複数事業労働者(これに類する者として厚生労働省令で定めるものを含む。以下同じ。)の二以上の事業の業務を要因とする負傷、疾病、障害又は死亡(以下「複数業務要因災害」という。)に関する保険給付(前号に掲げるものを除く。以下同じ。)

 そして、業務に関係している負傷・疾病・障害・死亡が対象になります。

 しかし、業務に関係している(=業務上・業務を要因)かの判断がつかないので、次の基準があります。

複数事業労働者:事業主の異なる複数の事業場で、同時に使用される労働者

*業務に関係していないものは、健康保険法になります。

基準となる業務遂行性と業務起因性

業務遂行性

業務遂行性には、2つの判断基準があります。

1、事業主の支配下・管理下

2、業務に従事している

下記、表は大雑把な分類です。

事業主の管理下・支配下業務に従事特別の事由=認めがたい事由遂行性に該当
両方あるしているない *1該当する
両方あるしていない該当しない *2
支配下ある、管理下ないしているない *3該当する

*1 認めがたい事由がある場合は、該当しない。(故意に労働災害を発生させた、天災地変など)

*2 事業場の施設・設備や管理状況などが原因で災害が発生した場合は、該当する。

*3 認めがたい事由がある場合は、該当しない。(積極的な私的行為)

業務起因性

 業務起因性は、災害(病気など)の発生原因が業務に起因していること、になります。

 遂行性と起因性には因果関係が求められます。

 業務災害の原因(=業務起因性)として、業務を行っていた(=業務遂行性)ことに原因と結果(因果関係)がある関係。

* 遂行性が認められにくい場合でも、起因性が明らかである場合には、業務災害と認められることがあります。

労働基準法施行規則 別表第一の二 十一号

十一 その他業務に起因することの明らかな疾病

業務上災害と認められる可能性が高いもの
作業中作業中の災害は、一般的に業務起因性が認められる
作業の中断中作業を中断して、生理的行為(トイレなど)は、私的行為や恣意的行為ではないため、付随的行為として一般的に業務起因性が認められる
作業に伴う準備行為や後始末の行為始業前の準備行為や終業後の後始末行為は、業務上の行為に付随的行為として、一般的に業務起因性が認められる
緊急業務中緊急業務は、その業務が労働者として行うことが期待される行為である限り、一般的に業務起因性が認められる
休憩時間中休憩時間中は、私的行為であるため業務上災害とは認められないが、事業施設やその管理に起因する場合には、一般的に業務起因性が認められる
出張中出張中は、事業主の指揮命令下にあると考えられ、その行為が必要な行為(食事や移動、宿泊)などの随伴する範囲内の行為であれば、業務起因性が認められる
他人の行為による災害他人による行為災害は、災害の原因が業務にあり、業務と災害とに因果関係が認められる場合には、業務上災害と認められる方向に

業務上の疾病

 労働者に生じる疾病については、さまざまな要因が複雑に絡み合っているので、完全に否定することができるものはあまりありません。

 だからと言って、全てを認めてしまうととんでもないことになってしまうので、業務と疾病の間に相当因果関係がある場合、業務上疾病として取り扱います。

 業務上の疾病については、労働者が罹患した疾病に業務起因性が求められ、それは明確、かつ、相応のものであることが必要です。

 また、医学上療養を要することが認められる疾病であることも必要です。なぜなら、認められる疾病であるからこそ、労災保険給付の対象になるからです。

業務上疾病の業務遂行性

 事業主の支配管理下にある状態において有害因子にばく露する、ことが必要です。

 有害因子:業務に関連する有害な物理的因子、化学物質、身体に過度の負担のかかる作業態様、病原体等の諸因子

 ばく露:健康障害を起こすのに足りるばく露が必要であり、ばく露の程度や期間などに左右されるので、ばく露の条件内容を把握することが重要になります。

業務上疾病の業務起因性

 労働者が有害因子のばく露に伴い、疾病発生の原因が形成され、発症はその危険が具現化すること。

➡①業務と発症原因 ②発症原因と疾病 の両方に因果関係が必要になります。

 臨床医学、病理学、免疫学等の分野における医学的研究によって確立された知見に基づいて業務起因性の判断がなされることから、有害因子の性質やばく露条件等からみて医学的に妥当なものでなければなりません。

 上述を要約すると、下記の要件が満たされる場合に、業務上疾病に該当と考えられています。

労働の場における有害因子の存在 

②有害因子へのばく露条件 

発症の経過及び病態の医学的妥当性

業務上の疾病。結局、どうなの?

 結論は、「専門家の判断」になります。

 事例をあげると、厚労省は「印刷事業場で発生した胆管がんの業務上外に関する検討会」の報告を受けて判断しています。

 検討会では、(下記引用)

 厚生労働省では、平成24年3月に、大阪府の印刷事業場で、化学物質の使用により胆管がんを発症したとの請求がなされたことを受け、平成24年9月から「印刷事業場で発生した胆管がんの業務上外に関する検討会」(座長:産業医学振興財団 理事長 櫻井治彦)において業務との因果関係について検討し、本日、大阪府の印刷事業場に従事する労働者に発症した胆管がんの発症原因について、現時点での医学的知見を報告書としてとりまとめました。
  報告書のポイントは以下のとおりです。
(1) 胆管がんは、ジクロロメタン又は1,2-ジクロロプロパンに長期間、高濃度ばく露することにより発症し得ると医学的に推定できること
(2) 本件事業場で発生した胆管がんは、1,2-ジクロロプロパンに長期間、高濃度ばく露したことが原因で発症した蓋然性が極めて高いこと (引用ここまで)

を受けて、労災請求の決定手続きや規則の改正、ばく露防止の指導などを行っています。

 前述の検討会で、① 代謝経路と発がん性 ② 飽和濃度 ③ 胆管がんの発症 ④ ばく露期間 ⑤ 潜伏期間 ⑥ 危険因子 ⑦ 病理所見 などの検討を行っています。

通勤災害

通勤」とは、(通勤災害なので、「通勤」の内容について判断します)

就業に関して

住居と就業場所の間の往復

単身赴任先住居と帰省先住居の間の移動

就業場所から他の就業場所への移動を合理的な経路及び方法で行い、業務の性質を有するものを除く

通勤の途中で逸脱または中断をしていない(注意) を満たす必要があります。

就業に関して

 就業に関する移動が通勤であるため、業務と密接な関係が必要になり、

a、就業することになっていた またはb、現実に就業していた(上述②や上述④との関係:④=就業場所から他の就業場所への移動)

c、就業日とその前日または翌日(上述③との関係)等になります。

住居と就業場所の間の往復

 住居:通常、労働者が居住しているところが住居になりますが、就業の必要性から労働者が家族と別居して、就業場所付近に住居を借り、そこから通勤していれば、その場所が住居になります。

 就業場所:業務を始業または終業するところになります。外勤の方で、住居と複数の業務先(特定の地域で特定の地域内の複数の業務先を受け持って往復)を往復し、最初の業務先が始業場所となり、最後の業務先が終業場所となります。

合理的な経路及び方法

 労働者が通常用いる経路や方法で、通勤のために用いる経路(経路は複数でも可。ただし、合理的な理由は必要)で、公共交通機関や自家用車・自転車・徒歩など通常用いられる交通方法を平常用いているかどうかにかかわらず、一般に合理的な方法と認められる。

通勤の途中で逸脱または中断をしていない

定義など

 逸脱:通勤の途中で就業や通勤と関係ない目的で合理的な経路をそれること

 中断:通勤の経路上で通勤と関係ない行為を行うこと

 通勤途中で、通勤経路付近の公衆トイレを使用するなどは問題がありませんが、通勤経路から外れた喫茶店などで時間を潰してから会社に向かった場合には、通勤になりません。

原則と例外

 逸脱や中断をすると、その後は原則として通勤とはなりませんが、日常生活上必要な行為(日用品の購入など)をやむを得ない事由により最小限度の範囲で行う場合には、逸脱または中断の間を除き、合理的な経路に復した後は再び「通勤」となります。

 例外となる行為(厚生労働省令)

①日用品の購入その他これに準ずる行為

②職業訓練、学校教育法第1条に規定する学校において行われる教育その他これらに準ずる教育訓練であって職業能力の開発向上に資するものを受ける行為

③選挙権の行使その他これに準ずる行為

④病院又は診療所において診察又は治療を受けることその他これに準ずる行為

労働者死傷病報告

 労働災害により労働者が負傷した場合、休業4日以上と4日未満で異なります。

(4日未満の労働災害時は、労災保険によってではなく、使用者が労働者に休業補償を行わなければならないことになっています)

届け出

①労働者が労働災害により、負傷、窒息又は急性中毒により死亡し又は休業したとき

②労働者が就業中に負傷、窒息又は急性中毒により死亡し又は休業したとき

③労働者が事業場内又はその附属建設物内で負傷、窒息又は急性中毒により死亡し又は休業したとき

④労働者が事業の附属寄宿舎内で負傷、窒息又は急性中毒により死亡し又は休業したとき

 休業見込み4日以上(死亡含む)は、遅滞なく届け出。

 休業1~3日は、四半期ごとで最終月の翌月末日までに報告(1 月~3 月発生分は 4 月末日まで、4 月か~6 月分は 7 月末日まで、7 月~ 9 月分は 10 月末日まで、10 月か~12 月発生分は翌年の 1 月末日まで)

*労災保険の使用の有無に関わらず、提出の必要があります。

休業補償給付と休業給付

業務上の事由または通勤による負傷や疾病による療養をしている

労働することができない(①の療養をしているため)

賃金を受けていない

 賃金等を受けない日の休業日4日目(3日間は待期期間)から給付基礎日額の80%(保険給付60%+特別支給金20%)を支給

休業補償給付 = 業 務 災害

休業  給付 = 通 勤 災害

労働基準法上、3日の待機期間中について、業務災害は事業主に補償責任を課していますが、通勤災害には、事業主に補償責任を課していません

業務外の傷病(健康保険と雇用保険)

傷病手当金(健康保険、協会けんぽや組合健保)

要件

業務の病気やケガで療養中であること(業務災害、通勤災害は労災)

療養のための労務不能であること

4日以上仕事を休んでいること連続3日間の休んだ待機期間が必要。休んだ4日目から支給)

給与の支払いがないこと(給与等の支払いがある場合には、一部または全部が調整されます)

*下記は、支給されていると④の調整の対象になる場合があるのでご注意ください。

また、下記の支給を受けていても、傷病手当金額よりも少ない場合には、差額が支給されます。

(給与額等<傷病手当金額 → 差額支給)

・給与の支払いがあった

・障害厚生年金または障害手当金を受けている

・老齢退職年金を受けている

・労災保険から休業補償給付を受けていた(受けている)

・出産手当金を同時に受けられる

支給額

・支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2=1日当たりの金額

12か月に満たない場合(協会けんぽ)

①支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

または 

②標準報酬月額の平均額 のいずれか低い金額を使用

*②標準報酬月額の平均額 について

支給開始日が平成31年4月 1日以降の方  = 30万円

支給開始日が平成31年3月31日までの方 = 28万円

令和4年1月1日から施行

傷病手当金の支給期間が、支給開始日から「通算」して1年6か月

起算 から 通算 に変更。以前は「起算して」でした)

 令和3年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6か月を経過していない傷病手当金(令和2年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金)が対象です。

 令和2年7月2日以降に支給が開始された方はご注意ください。

傷病手当(雇用保険、失業中)

受給資格者が

離職後、公共職業安定所に来所し、求職の申込みをした後に

15日以上引き続いて疾病又は負傷のために職業に就くことができない状態

*疾病又は負傷のために基本給付の支給を受けることができないことにつき、認定を受ける必要があります。

*14日以内の疾病又は負傷の場合には基本手当が支給されます。

*傷病手当の日額は基本手当の日額と同額です。

相談先(公的機関等)

業務上の傷病に関すること 該当都道府県の管轄労働基準監督署

業務外の傷病に関すること 全国健康保険協会の都道府県該当支部や加入している組合健保

雇用保険に関すること 現在通われているハローワーク

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